配资炒股利息冠脉狭窄≥50%且≤70%，建议放支架吗？| 2025OCC

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我该选介入治疗还是单纯药物治疗？

整理：薄荷

审核专家：祝烨教授、石睿教授

冠脉临界病变通常是指冠脉造影评估冠脉管腔直径狭窄≥50%且≤70%的病变。虽然冠脉造影是冠脉解剖学评估的“金标准”，但在病变严重程度的判断和斑块易损性质的识别上仍有很大局限性。

考虑到临界病变的解剖多样性及高异质性，这个程度的狭窄会不会引起缺血？会不会引起临床事件？是否应介入干预？

在第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）上，四川大学华西医院祝烨教授就“冠脉临界病变，介入治疗vs.药物治疗，孰优孰劣？”这一讲题为我们答疑解惑（图1）。不知道您看完后，是否会有答案。

图1 祝烨教授在会场讲课

如何评价冠脉临界病变？

FFR的崛起与价值判定

祝教授开始就强调，冠脉中度狭窄的临床意义难以界定，而在这种情况下，心肌血流储备分数（FFR）的作用显得尤为重要。

最早关于FFR的研究来自1996年，荷兰学者Pijls的一项研究评估了FFR与冠状动脉狭窄的严重程度的关系[1]。

研究纳入45例冠脉中度狭窄患者，通过踏车运动实验、动静态核素心肌显像等多种手段评估心肌缺血，并与测得的FFR值进行比对。结果显示：若以FFR=0.75为临界值，低于此值的患者（图2蓝点）几乎都表现出缺血证据，而高于0.75者（图2白点）基本无缺血表现。“这就是FFR值0.75分界点的由来。”祝教授补充道。

图2 研究结果

随后的DEFFER研究（针对单支血管病变）与FAME研究（针对多支血管病变）进一步夯实了FFR评估冠脉狭窄的指导地位。DEFFER研究结果显示：对FFR＞0.75的患者，药物保守治疗与介入干预效果相当（图3）。FAME研究结果显示：在多支血管病变患者中，FFR指导下的策略显著优于单纯造影指导（图4）。

图3 DEFFER研究5年随访结果

图4 2年无死亡/心肌梗死生存率

易损斑块如何识别？如何处理？

然而，临床现象不断抛出新的挑战：部分冠状动脉粥样硬化的患者，即使没有明显缺血证据，仍存在发生不良事件的风险。祝教授解释：“这就引出了另一个关键概念——‘易损斑块’。”

▌如何识别？

PROSPECT研究是第一个使用灰度血管内超声（IVUS）和虚拟组织学（VH-IVUS）识别易损斑块特征及其与未来冠脉事件相关性的大型前瞻性研究[2]，其描述导致非罪犯病变相关主要心血管不良事件（MACE）的易损斑块特征为：斑块符合至少为70%，最小管腔面积（MLA）≤4.0mm²，存在薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）。其中斑块负荷≥70%是MACE事件的最强预测因素。而随着技术进步，光学相干断层成像（OCT）和近红外光谱（NIRS）也带来了更高分辨率的观察能力。

▌如何处理？

祝教授表示：“首先药物治疗一定是基石。”但关键问题在于：在药物治疗的基础上，对易损斑块进行预防性的介入治疗是否有额外获益？

2024年ACC年会公布的PREVENT研究[3]（同期发表于

Lancet）给出了肯定答案。 PRE VENT 研究是首个比较预防性（ PCI ）联合最佳药物治疗（ OMT ）与单纯 OMT 对冠状动脉易损斑块作用的随机对照研究。

该研究纳入1608例狭窄≥50%且FFR>0.8（即功能学上无需干预）的患者，通过腔内影像学确认其存在易损斑块（符合至少两项标准：斑块负荷>70%、MLA≤4.0mm²、OCT下纤维帽<65μm、NIRS下脂质核心负荷指数>315）。

患者被随机分为1:1的两组：一组仅接受OMT，另一组则接受OMT+预防性PCI（置入支架覆盖易损斑块）。结果显示：与单独OMT相比，OMT+预防性PCI显著降低终点事件发生风险（图5），还能降低血运重建和因心绞痛入院风险。

图5 PREVENT研究结果

争议与反思

精准介入的边界该如何把握？

虽然PREVENT研究的结果给予了我们一定思考，但对于“是否应进行预防性PCI”，我们还应进行多重考量：

▌预防性PCI的可推广性：

PREVENT研究中第7年数据表明，预防性PCI组在次要终点全因死亡率方面累计发生率5.2%，单纯药物组为7.4%，基于这样的数据结果，这种投入是否能够推广？

▌易损斑块的干预范围：

PREVENT研究仅处理了1-2个标准的“目标”易损斑块。现实中，患者冠脉系统可能存在更多符合或接近标准的斑块，是否都需植入支架？

▌易损斑块≠必然事件：

系列研究（如PROSPECT）表明，具有高危特征的斑块，其实际破裂风险及破裂后导致临床事件的风险并非特别高。

▌“易损”概念的扩展：

冠脉事件的发生是“完美风暴”，涉及易损斑块、易损血液（高凝状态）、易损心肌等多重因素。

祝教授引用了一项2013年发表在

Lancet上的研究。研究者对来自不同时代、地域、文化的 137 具木乃伊进行 CT 扫描，结果显示 3 成以上木乃伊有动脉硬化迹象。该研究结果第一次明确在人类历史长河中，生活在不同地区，具有不同生活方式、饮食结构和基因背景的古代人种，动脉粥样硬化均很普遍这提示动脉粥样硬化的发生并不完全由生活方式所决定，还存在其他易感因素的作用。

“因此，单纯检测和治疗易损斑块，可能不足以全面预防心血管事件。”祝教授总结道，“核心在于实现从‘聚焦局部病变’到‘以患者为中心’的转变。”

小结

冠脉临界病变的评价与干预是我们面对的难题；

药物治疗仍然是基础；

新的功能学与腔内影像学的技术使精准介入治疗具有了可能；

从聚焦“局部病变”到“患者为中心”的转变，还需要做更多的工作。

参考文献：

[1]Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med. 1996 Jun 27;334(26):1703-8.

[2]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.

[3]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765.

专家简介

祝烨教授

四川大学华西医院心脏内科主任医师；四川大学华西天府医院副院长；四川省学术与技术带头人、四川省卫健委学术与技术带头人、四川省卫生健康领军人才、四川省海外高层次留学人才；国家心血管疾病防治健康科普专家；国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长；美国心脏病学院专家会员（FACC）；四川省医师协会药物临床试验研究者分会候任会长；研究方向为血脂异常与冠状动脉粥样硬化，在BMJ等杂志发表相关论文；参与中国胆固醇教育计划及中国血脂管理指南的编写，受邀在欧洲心脏病大会等学术会议上做专题报告。